Wednesday, December 30, 2015

Amerika'da Tıpta Uzmanlık Eğitimi Nasıl Alınır?

AMERİKA’DA TIPTA UZMANLIK EĞİTİMİ NASIL ALINIR?

ABD’de tıpta uzmanlık eğitimi almak isteyen hekimler için güncel ve doğru bilgiyi yalın dille ulaştıran bir başvuru kaynağı hazırlayan Dr. Mehmet Eren Yüksel, kitap hakkında Sağlık Dergisi’ne bilgi verdi:

"Ülkemizde tıp doktorlarının bilgi ve becerileri batı ülkelerindeki meslektaşlarıyla yarışacak düzeyde. Ancak, batı ülkelerindeki Ar-Ge imkanlarının genişliği, araştırmaya sunulan laboratuvarların ve fonların zenginliği ileri teknolojilerin geliştirilmesini ve hastaların iyileştirilmesinde kullanılmasını kolaylaştırmaktadır."

Dr. Mehmet Eren Yüksel, ülkemizden batı ülkelerinde tıpta uzmanlık eğitimi almaya gidecek doktorların bu gelişmiş bilgi ve teknolojileri özümseyerek yurdumuzdaki üniversitelere ve hastanelere aktarmaları beklentisinin kitabın yazılmasındaki önemli etken olduğunu kaydetti.

Okuduklarınızı ve Size Anlatılanları ABD’de yaşamak için USMLE

"Amerika Birleşik Devletleri’nde Tıpta Uzmanlık Eğitimi- Türk Öğrenciler İçin Rehber" isimli kitabında, girilmesi gereken sınavlar, USMLE sınavlarına hazırlık kaynakları ve tıpta uzmanlık eğitimi veren hastanelere nasıl başvurulacağı hakkında birçok sorunun yanıtının bulunduğunu dile getiren Dr. Yüksel şunları söyledi:

"Altı yıllık zorlu tıp eğitiminin ardından hayatınızı etkileyecek yeni bir karar aşamasındasınız. Hangi uzmanlık dalında tıpta uzmanlık eğitimi almak istediğinize tam olarak karar veremediniz. Tıpta uzmanlık eğitimini Türkiye’de mi yoksa yurtdışında mı almak istediğinize de bir türlü karar veremiyorsunuz. Bir yandan Amerika Birleşik Devletleri’nde tıpta uzmanlık eğitimi almak aklınızdan geçiyor. Öte yandan Türkiye’de Tıpta Uzmanlık Eğitimi Giriş Sınavı’na (TUS) girmek ile Amerika Birleşik Devletleri Tıbbi Yeterlilik Sınavı’na (USMLE) girmek arasında tereddüt ediyorsunuz. USMLE sınavlarına giren ve ABD’de tıpta uzmanlık eğitimi alan meslektaşlarınızın haberlerini alıyorsunuz. ABD’de düzenlenen tıp kongrelerinden dönen meslektaşlarınızın ABD’de çalışan tıp doktorlarının çalışma koşulları ve araştırma laboratuvarları hakkında anlattıkları sizi cezbediyor. Siz de ABD’deki hastaneleri görmek, daha önce ABD hakkında okuduklarınızı ve size anlatılanları bizzat ABD’de çalışarak tecrübe etmek istiyorsunuz. Ama USMLE sınavlarına nasıl çalışılması gerektiği ve ABD’deki tıpta uzmanlık programlarına nasıl başvurulucağı konusunda yeterli bilginiz yok. Bu kitabı, ABD’deki tıpta uzmanlık programları hakkında bilgi vermek, USMLE sınavlarına nasıl hazırlanacağınızı ve ABD’deki tıpta uzmanlık eğitimi veren programlara nasıl başvuracağınızı anlatmak için yazdım."

http://www.dunyasaglikajansi.com/2011/08/03/amerikada-tipta-uzmanlik-egitimi-nasil-alinir/

Yayınevi:
Gazi Kitabevi Tic.Ltd.Şti
Merkez: 53.Sok No: 29/A Bahçelievler - ANKARA
Mağaza: Dögol Caddesi No: 49/B Beşevler - ANKARA
Merkez Tel: 0312 223 77 73
Mağaza Tel: 0312 213 32 82

Sunday, December 13, 2015

A Giant Perineal Nevus Lipomatosus Superficialis: Case Report

A GIANT PERINEAL NEVUS LIPOMATOSUS SUPERFICIALIS: CASE REPORT

Funda Tamer, Mehmet Eren Yuksel

Abstract

Nevus lipomatosus superficialis is a rare hamartomatous malformation which is composed of ectopic adipocytes in the dermis. It was first reported in 1921 by Hoffmann and Zurhelle. Two clinical forms of nevus lipomatosus superficialis have been described: classical (multiple) and solitary. Classical form of nevus lipomatosus superficialis is usually found on pelvic girdle, trunk, buttocks and thighs as soft, skin colored papules or nodules. It is usually present at birth or it appears in the first two decades of life. The solitary form of lipomatosus superficialis appears as a solitary papule or nodule on the back, scalp and arms of the patients with late onset. The lesions are usually asymptomatic, however some patients may complain about pain and itching. Malignant transformation of nevus lipomatosis superficialis has not been reported yet. Therefore, surgical intervention is only necessary for the patients who have cosmetic concerns. Recurrence after surgical removal is very rare. Perineum is an uncommon localization for nevus lipomatosus superficialis. Hereby, we report a 55-year-old Caucasian female with a 6x5,5x4 cm mass in the perineal region. The patient had cosmetic concerns, therefore she wanted the lesion to be removed surgically. The lesion was surgically removed. The histopathological evaluation of the specimen revealed nevus lipomatosus superficialis. A solitary type of giant nevus lipomatosus superficialis in the perineal region of a patient over the age of 50 is a very rare condition. Even rarely seen, nevus lipomatosus superficialis should be kept in mind in the differential diagnosis of perineal masses.

Keywords

Nevus lipomatosus superficialis, Perineum, Surgical excision

Full Text:

PDF

References

Ekmekçi, T. R., Köşlü, A., & Sakız, D. (2003). Dev nevus lipomatozus süperfisiyalis olgusu. Turkderm-Arch of Turk Dermatol Venereol, 38, 140-142.

Uncu, S., Bahadır, S., Yaylı, S., Alpay, K., Aykanat D., & Çobanoğlu, Ü. (2005). Nevus lipomatozis süperfisiyalis: Olgu sunumu. Türkiye Klinikleri J Dermatol, 15, 31-33.

Das, D., Das, A., Bandyopadhyay, A., & Kumar, D. (2015). Huge nevus lipomatosus cutaneous superficialis on back: An unusual presentation. Indian J Dermatol, 60(3), 296-297.

Avhad, G., & Jerajani, H. (2013). Nevus lipomatosus cutaneous superficialis. Indian Dermatol Online J, 4(4), 376-377.

Ekmekçi, R., Köşlü, A., Özeren, M., & Ayabakan, Ö. (2005). Ayak tabanı yerleşimli bir nevus lipomatozus süperfisiyalis vakası. İstanbul Tıp Dergisi, 3, 29-30.

Goucha, S., Khaled, A., Zéglaoui, F., Rammeh, S., Zermani, R., & Fazaa B. (2011). Nevus lipomatosus cutaneous superficialis: Report of eight cases. Dermatol Ther (Heidelb), 1(2), 25-30.

Yap, F. B. B. (2009). Nevus lipomatosus superficialis. Singapore Med J, 50(5), e161-e162.

Dhamija, A., Meherda, A., D'Souza, P., & Meena, R. S. (2012). Nevus lipomatosus cutaneous superficialis: An unusual presentation. Indian Dermatol Online J, 3(3), 196-198.

Kim, Y. J., Choi, J. H., Kim, H., Nam, S. H., & Choi, Y. W. (2012). Recurrence of Nevus Lipomatosus Cutaneous Superficialis after CO(2) Laser Treatment. Arch Plast Surg, 39(6), 671-673.

Patil, S. B., Narchal, S., Paricharak, M., & More, S. (2014). Nevus lipomatosus cutaneous superficialis: a rare case report. Iran J Med Sci, 39(3), 304-307.

DOI: http://dx.doi.org/10.12955/emhpj.v8i2.670

Print ISSN 1804-5804, Online ISSN 1804-9702

Surgical Removal Of The Epidermal Inclusion Cysts With Squeeze Technique: Case Report

SURGICAL REMOVAL OF THE EPIDERMAL INCLUSION CYSTS WITH SQUEEZE TECHNIQUE: CASE REPORT

Mehmet Eren Yuksel, Funda Tamer

Abstract

Epidermal inclusion cysts are common benign cutaneous cysts which arise from hair follicles. These cysts usually present as asymptomatic, small, smooth, firm, round, slow growing swellings on hair bearing areas such as scalp, face, neck and trunk. Epidermal inclusion cysts are easily diagnosed by their clinical features. However, trichilemmal cyst, dermoid cyst, neurofibroma, hemangioma, lipoma and liposarcoma should also be kept in mind in differential diagnosis of cutaneous cystic lesions. As malignant transformation of epidermal inclusion cysts has been reported, histopathological evaluation of epidermal inclusion cysts is mandatory in order to rule out malignancy. Moreover, giant epidermal inclusion cysts with ulceration, rapid growth, resistance to treatment, recurrence and fistula drainage may have malignant potential. Therefore, epidermal cysts should be surgically removed. There are several different types of surgical techniques to remove cutaneous cysts. A proper surgical technique should facilitate the complete removal of the cyst wall to prevent recurrence. In addition, it should provide minimal scarring and a low wound infection rate. Epidermal inclusion cysts can be easily removed surgically with squeeze technique. In this technique, the cyst is squeezed out through a small incision using both index fingers. Thus, the cyst is not ruptured. The squeeze technique allows the cyst capsule to remain intact. Therefore, the risk of wound infection, recurrence and scar formation is minimized. Hereby, we present a 48-year-old male with multiple epidermal inclusion cysts on the scalp treated surgically with squeeze technique.

Keywords

Epidermal inclusion cyst, Squeeze technique, Surgery

Full Text:

PDF

References

Antón-Badiola, I., San Miguel-Fraile, P., Peteiro-Cancelo, A., & Ortiz-Rey, J. A. (2010). Squamous cell carcinoma arising on an epidermal inclusion cyst: a case presentation and review of the literature. Actas Dermosifiliogr, 101, 349-53.

Baek, S. O., Kim, S. W., Jung, S. N., Sohn, W. I., & Kwon, H. (2011). Giant epidermal inclusion facial cyst. J Craniofac Surg, 22, 1149-1151.

Durai, R. (2009). Squeeze eversion of small sebaceous cyst-novel technique to prevent rupture during excision. The Internet Journal of Surgery, 20.

Feng, C. J., & Ma, H. (2015). Treatment of epidermal cysts with erbium: YAG laser fenestration: an alternative to surgical intervention. Ann Plast Surg, 74, Suppl 2, S89-92.

Hayes, M. (Ed). (2014). Cysts and lipoma. In: Practical Skin Cancer Surgery, pp 223-232. Marrickville, Elsevier.

Horoz, U., Eryılmaz, T., Özakpınar, H. R., & Tellioğlu, A. T. (2012). Parmak pulpasında epidermal inklüzyon kisti: Geç fark edilen bir olgu. Turk Plast Surg, 20, 43-44.

Hwang, D. Y., Yim, Y. M., Kwon, H., & Jung, S. N. (2008). Multiple huge epidermal inclusion cysts mistaken as neurofibromatosis. J Craniofac Surg, 19, 1683-1686.

Ikizoglu, G., Kaya, T. I., Tursen, U., & Baz, K. (2003). The use of the freer dissector for the removal of trichilemmal cysts. Int J Dermatol, 42, 405-407.

Makhija, M. (2014). Epidermal inclusion cyst embedded in a recurrent benign fibrous histiocytoma. Indian J Dermatol, 59, 490-491.

Mehrabi, D., Leonhardt, J. M., & Brodell, R. T. (2002). Removal of keratinous and pilar cysts with the punch incision technique: analysis of surgical outcomes. Dermatol Surg, 28, 673-677.

Mote, D. G., & Shukla, A. A. (2011). Epidermal inclusion cyst masquerading breast lump. Indian J Surg, 73, 458-459.

Ramakrishnan, K. (2002). Techniques and tips for lipoma excision. Am Fam Physician, 66, 1405-1406.

Shalom, A., Persitz, A., & Westreich, M. (2012). A surgical technique for excision of epidermal cysts. Dermatol Surg, 38, 1856-1858.

Song, S. W., Burm, J. S., Yang, W. Y., & Kang , S. Y. (2014). Minimally invasive excision of epidermal cysts through a small hole made by a CO2 laser. Arch Plast Surg, 41, 85-88.

DOI: http://dx.doi.org/10.12955/emhpj.v8i2.669

Print ISSN 1804-5804, Online ISSN 1804-9702

Wednesday, October 07, 2015

Akciğer Metastazlarının Lazer İle Tedavisi

7 Aralık 2008 Pazar

lungenmetastasen.info

Akciger Lazer Cerrahisi

Bu sayfa sizleri akciger metastazlarinin günümüzdeki tedavi olanaklari ve yeni gelistirilen lazer-cerrahisi hakkinda bilgilendirmek icin hazirlanmistir.Ilerleyen sayfalarda lazer cerrahisinin ne gibi durumlarda gerekli oldugu ve lazer cerrahisinin hangi hastalara uygulanabilecegi anlatilmaktadir.Ek olarak semalarla, filmlerle ve makalelerle lazer-cerrahisi teknigi , tedavi basarisi ve lazer tekniginin uygulanabildigi alanlar hakkinda bilgilenmeniz amaclanmistir.

Almanya´da her yil 350.000 kisiye kanser teshisi koyulmaktadir:Günümüzde Almanya´da yasayanlarin %20 ´sine (toplumun beste biri) kanser teshisi konulmustur. Kanser, kalp ve dolasim bozuklugu hastaliklarindan sonra en sik görülen hastaliktir.Almanya´da her yil yaklasik 350.000 kisi kansere yakalanmaktadir. Bu kanser hastalarinin her ucunden birinde de kanser hastaliginin seyri sirasinda akciger metastazlarina rastlanmaktadir.Ne yazik ki günümüzde toplumda akciger metastazlarinin kanser hastaliginin en son evresi oldugu ve kemoterapinin bile akciger metastazlarina etki edemeyecegi gorusu yaygindir.Ne var ki, akciger metastazlarinin ameliyatla akcigerlerden uzaklastirilmasi yaklasik 20 yildir Gögüs Cerrahisinin belli basli konularindan biri olmustur.Buna ek olarak, yeni gelistirilen Lazer teknolojisi, bircok hastada akciger metastazlarinin doku hasari en aza indirilerek akcigerlerden uzaklastirilmasina imkan vermektedir.

Ne tür bir ameliyat teknigi kullanilmaktadir?

Ameliyatta kullanilan temel teknik 1381 nm dalga boyundaki Lazerdir.Bu lazer 1381nm dalga boyunda akciger ameliyatlari icin cok uygundur.Bu dalga boyunda kullanilan lazer , özellikle akciger ameliyati sirasinda cok kanamasi olan hastalarda akcigerin hava iceriginin ve akciger dokusunun korunmasinda yardimcidir.Lazer , kuarz ile özellikle akcigerlere uygun dalga boyuna ayarlanmakta ve bir tür ´Lazer-bistüri´ olarak kullanilmaktadir.Geleneksel yöntemlerle yapilan akciger ameliyatlarinda akciger dokusunun bistüri ile kesilmesi sirasinda cok kanama olmakta, ayni zamanda akcigerde bulunan hava da akciger disina cikmakta, bu yüzden derindeki dokulara ulasmak mümkün olmamaktadir.Ne var ki Lazer ile yapilan akciger ameliyatlarinda cerrah akciger dokusunu keserken ayni zamanda kanamayi da durdurabilmekte, akcigerden hava kacisina bagli olarak gelisen akciger büzülmelerini de engelleyebilmektedir.Bu sayede akcigerlerin yüzeyel ya da derin her türlü bölgesine ulasmak ve akcigerin bütün bir lobunu cikarmadan da metastazlari olduklari yerden kesip cikarmak mümkün olmaktadir.Ayrica bu teknik sayesinde cok sayida akciger metastazinin da akcigerlerden uzaklastirilmasi mümkün olmustur. (Simdiye kadar bir hastadan akcigerlerden lazer teknigiyle uzaklastirilan en cok metastaz sayisi 124tür.-yüz yirmi dört-)

Nasil bir ameliyat yapilmaktadir?

Metastazlari akcigerden uzaklastirmak icin , gögüs kafesinin yan tarafindan gögüs duvari kaslarina zarar vermeksizin bir kesi yapilmaktadir. (bayanlarda meme altindaki katlanti hizasinda) Hava girisi engellenen akciger, normal büyüklügünün ücte birine (1/3) kadar büzülmektedir.Bu durumda deneyimli bir cerrah akciger dokusunu parmak uclariyla dokunarak tarayip 1mm büyüklükteki akciger metastazlarini bile tespit edebilmektedir. Bu sayede ameliyat sirasindaki bu metastaz taramasi , günümüzde 3 ile 5 mm büyüklügünde metastazlarin görüntelenmesini saglayan bilgisayarli tomografiden bile daha hassastir.Bu sayede tespit edilen metastazlar (Tümor ya da baska bir cesit), lazer isini ile saglikli akciger dokusundan kesip cikarilmaktadir. Burada aslinda söz konusu olan metastazlarin fototermik uzaklastirilmasidir. Yani metastaz dokusunun kesip cikarilmasi sirasinda 700 °C ye kadar metastaz etrafindaki doku isitilmakta, metastaz etrafindaki saglikli akciger dokusu büyük ölcüde korunurken, tümör hücrelerinin de ameliyat bölgesinden herhangi baska bir bölgeye tasinmasina engel olunmaktadir.Bu islem sirasinda cikarilan akciger dokusu ve metastazlar , patologlar tarafindan mikroskopik ve immunhistokimyasal olarak incelenebilmektedir.Bu sayede, akciger metastazlari ilgili akciger segmentlerinden, gerekli oldugunda da akciger lobalarindan cikarilmakta ve geride kalan akciger dokusunun görevini yapmaya devam etmesi saglanmaktadir. (Sag akcigerde 3 lob, sol akcigerde 2 lob bulunmaktadir.)Metastazlar uzaklastirildiktan sonra lenf bezlerinden de örnekler alinmakta, bu lenf bezi örnekleri hastalik hakkinda daha ayrintili bilgi edinmek amaciyla incelenmektedir.Eger bir hastada, her iki akcigerde de metastaz varsa, öncelikle en cok metastaz olan akciger ameliyat edilmektedir. Ilk ameliyattan yaklasik 4 hafta sonra da diger akciger ameliyat edilmektedir.Bu ameliyat teknigi ameliyat sonrasi olusabilecek komplikasyonlari engellemede, hastalarin hayat kalitesini arttirmada ve bircok akciger metastazinin uzaklastirilmasinda ozellikle basarilidir. Laserli ameliyat teknigi doku koruyucu özelliginin yanisira, tekrarlayan metastazlarda bircok defa ameliyatin tekrarina da imkan vermektedir.

Hangi hastalar ameliyat edilebilir?

Temel olarak genel durumunuzun ve akciger fonksiyonlarinizin iyi durumda olmasi gerekir.(Örnek olarak iki kati merdiveni solunum sikintisi cekmeden ve ara vermeden cikabilmeniz gerekir)Her türlü tümör metastazi bu yöntemle vücuttan uzaklastirilabilir.Örnek olarak:- Kalin bagirsak kanseri- Böbrek-mesane kanseri- Meme kanseri- Akciger kanseri- Kemik kanseri- Malign MelanomAyrica akcigerlerin disinda diger organlarda herhangi bir metastaz bulunmamasi gerekir.Örnek olarak karaciger ve beyin metastazlarinin bir arada olmasi halinde öncelikle beyin metastazlarinin cerrahi ya da baska bir metotla tedavi edilmesi sonra da akciger metastazlarinin uzaklastirilmasi gerekmektedir.Her iki akcigerde de cok sayida metastazlar olmasi durumunda da hastalar ameliyat edilebilmektedir. Ne var ki en son karari yeni bir Bilgisayarli Tomografi (CT) ile gögüs cerrahi verecektir.Metastazlarin ana kaynagi biliniyor (primer tümör) ve operasyona ragmen akciger metastazlari yeniden tekrarlamissa, yeniden bir ameliyat daha yapilip yeni metastazlar da akcigerlerden uzaklastirilabilir.Bu durumda en son karari yine güncel bir bilgisayarli tomografi esliginde gögüs cerrahi verecektir.

Ameliyattan önce hangi tetkiklerin yapilmasi gerekir?

Genel muayene ve tetkiklerin yanisira akciger fonksiyonlarinin da sizin ameliyati kaldirip kaldiramayacaginizi anlamak icin ölcülmesi gerekir.Diger organlarda tutulum olmadigindan emin olmak icin de:-Karaciger ultrasonu ve karin bilgisayarli tomografisi-Kemik sintigrafisi yapilmasi gerekmektedir.Ana (primer) tümörü ve yerel arta kalmis bir dokuyu (lokalrezidiv) degerlendirmek icin cesitli görünteleme tekniklerine de basvurulabilir. (örnek: kalin bagirsak görüntelemesi: kolonoskopi)-ya da kemik tümörlerinde manyetik rezonans görüntüleme (MRT)

Saygilarimla,

Prof. Dr. Axel Rolle

Tibbi Direktör

Gögüs ve Damar Cerrahisi Sefi
Coswig Egitim Hastahanesi
Akciger hastaliklari , Gögüs ve Damar Cerrahisi
Dresden Teknik Üniversitesi Egitim Hastahanesi

Tel: 03523-650

Fax: 03523-65103

e-posta: dr.rolle@fachkrankenhaus-coswig.de

http://akcigermetastazlarindalazer.blogspot.com.tr/

Ceviri: Ceviri: Dr. Mehmet Eren Yüksel, MSc

Sunday, October 04, 2015

Medical Tribune Türkiye - Almanya'da Tıp ve Tıpta Uzmanlık Eğitimi

Almanya’da Tıp ve Tıpta Uzmanlık Eğitimi

Almanya’da moleküler biyomühendislik yüksek lisansı ve dahiliye asistanlığı yaptığı sırada edindiği tecrübeleri kaleme alan Dr. Mehmet Eren Yüksel, meslektaşlarına yol göstermek amacıyla yazdığı “Almanya’da Tıp ve Tıpta Uzmanlık Eğitimi” isimli kitabı ile ilgili sorularımızı yanıtladı.

MT: “Almanya’da Tıp ve Tıpta Uzmanlık Eğitimi” adlı bir kitap yazdınız. Öncelikle kendinizden ve kitabınızdan bahsedebilir misiniz? Bu kitabı yazma fikri nereden doğdu?

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 2004 yılında mezun oldum. Aynı yıl Türk Eğitim Vakfı ve Alman Akademik Değişim Servisi’nin(DAAD) ortaklaşa sınavla seçtiği öğrencilere verdiği bursu kazanarak Almanya’da Dresden Teknik Üniversitesi’nde Moleküler Biyomühendislik yüksek lisans programına başladım.Yüksek lisans programına devam ederken Türkiye ve Almanya’nın eğitim-öğretim sistemlerini karşılaştırmaya, her iki sistemin olumlu ve olumsuz yönlerini tesbit etmeye çalıştım. Ayrıca, yüksek lisans eğitimini tamamladıktan sonra Fachkrankenhaus Coswig ve Greifswald Üniversitesi hastanelerinde dahiliye asistanı olarak çalışırken Türk ve Alman tıp eğitim sistemlerini karşılaştırma fırsatını buldum. Farklı hastanelerde çalışmanın, diğer kültürlerle etkileşmenin, yeni yöntem ve tekniklerle uğraşmanın bilimsel gelişmenin temeli olduğu kanaatine vardım. Bunun üzerine Almanya’da tıpta uzmanlık eğitimi almak isteyen meslektaşlarıma yol gösterecek bir kitap yazmaya karar verdim.

MT: Türk ve Alman tıp eğitim sistemlerini karşılaştırdığınızda en çok hangi farklılıklar göze çarpıyor?

Almanya’da tıp eğitimi kırk sekiz haftalık uygulamalı eğitimi de içeren toplam altı yıllık bir eğitimdir. Bunun yanı sıra tıp fakültesinden mezun olabilmek için tıp fakültesi öğrencisinin ilk yardım konusunda eğitim alması, üç ay süre ile hastabakıcı olarak hastanede çalışması, dört aylık “famulatur” da denen stajları yapması ve tıp fakültesi eğitimi süresince yapılan sınavlara ek olarak iki kısımdan oluşan tıp sınavında başarılı olması gerekir.

Türkiye’de tıp fakültesinden başarıyla mezun olan her tıp doktoru otomatik olarak Dr. (doktor) unvanını alır. Almanya’da ise, tıp doktorlarının Doktor unvanı alarak isimlerinin başında Dr. kısaltmasını kullanabilmeleri için doktora tezi yazmaları ve söz konusu doktora tezini akademik bir jüri önünde sözlü olarak savunmaları gerekir. Ancak doktora tezleri başarılı bulunan tıp doktorlarının Dr. unvanını kullanmalarına izin verilir.

Almanya’da tıpta uzmanlık eğitimi süresince yeni teknolojilerin öğretilmesi, öğrenilmesi ve mesleki hayatta kullanılması teşvik edilir. Örnek olarak ultrasonografik incelemelerin genel cerrahi ve iç hastalıkları alanlarında tıpta uzmanlık eğitimi alan tıp doktorları tarafından uygulamalı olarak öğrenilmesi ve kullanılması gösterilebilir. Ultrasonografik inceleme yöntemleri sadece radyoloji anabilim dalında tıpta uzmanlık eğitimi gören tıp doktorlarının değil, diğer dallardaki tıp doktorlarının da öğrenmesi ve uygulaması gereken yöntemlerdendir.

Dikkat çeken diğer bir özellik de nöbet ertesi tatillere verilen önemdir. Tıp doktorlarının nöbet ertesi dinlendirilmelerine özen gösterilmektedir. Bu özen, çalışanların amirlerinin iyi niyet göstergelerinden ziyade, çalışanların yasalarla koruma ve denetim altına alınmış çalışma ve dinlenme saatlerinin çalışma hayatında uygulanışının bir göstergesidir.

MT: Almanya’daki tıp doktorlarına genel bakış nasıl? Örneğin doktorların ücretleri, maaşları nasıl?

Her ne kadar Doğu ve Batı Almanya resmi olarak birleşmiş iseler de Doğu ve Batı Almanya’da çalışan tıp doktorları farklı ücretler alıyorlar. Aynı işi yapan iki tıp doktorundan Doğu Almanya’da çalışanı Batı Almanya’da çalışan meslektaşına göre daha düşük maaş almaktadır. Bu durum da tıp doktorlarının Doğu Almanya’dan Batı Almanya’ya göçünü arttırıyor. Tıpta uzmanlık eğitimi almak üzere asistan olarak yeni işe başlamış bir tıp doktoru Doğu Almanya’da ayda brüt 3200 Euro kazanırken, Batı Almanya’da işe yeni başlayan bir tıp doktoru ayda brüt 3600 Euro kazanıyor. Tıp doktorlarının yıllar geçip de tecrübeleri arttıkça maaşları da artıyor. Buna rağmen Doğu ve Batı Almanya arasında ücret farkı hep devam ediyor.

MT: Uzmanlığını Almanya’da yapmak isteyenler için ne gibi bilgiler verebilirsiniz?

Almanya’daki hastanelerin laboratuarlarında yapılıp da yayınlanan çalışmaları akademik dergilerde okuyoruz. Fakat Almanya’daki tıp fakültelerine veya hastanelere tıpta uzmanlık eğitimi almak için nasıl başvurulacağı ve nasıl çalışma izni alınacağı birçok kişi tarafından bilinmiyor. İşte bu kitap, Almanya’da tıpta uzmanlık eğitimi almak isteyenleri bilgilendirmek için yazılmıştır. Avrupa Birliği üyesi olan Almanya ve Türkiye arasındaki tıbbi bilgi paylaşımı, tıbbi bilgiyi yaygınlaştırıp insan sağlığına önemli katkılar sağlayabilecektir.

Bu çalışmanın amacı Almanya’da tıpta uzmanlık eğitimi almak isteyen meslektaşlarıma güncel ve doğru bilgiyi yalın dille ulaştıran bir başvuru kaynağı sunmaktır. Bu konuda meslektaşlarıma katkıda bulunabilirsem mutlu olurum.

http://www.medical-tribune.com.tr/content/%E2%80%9Calmanya%E2%80%99da-tip-ve-tipta-uzmanlik-egitimi%E2%80%9D

Wednesday, September 30, 2015

Superficial Acral Fibromyxoma: Case Report

Monday, August 24, 2015

Amerika’da Tıpta Uzmanlık Eğitimi Nasıl Alınır?

Amerika’da Tıpta Uzmanlık Eğitimi Nasıl Alınır?

http://www.erdincnayir.com/amerikada-tpta-uzmanlk-egitimi-nasl-alnr/

Amerika’da Tıpta Uzmanlık Eğitimi Nasıl Alınır?

SAĞLIK GÜNDEMİ

29/07/2011

Ülkemizde tıp doktorlarının bilgi ve becerileri batı ülkelerindeki meslektaşlarıyla yarışacak düzeyde. Ancak, batı ülkelerindeki Ar-Ge imkanlarının genişliği, araştırmaya sunulan laboratuvarların ve fonların zenginliği ileri teknolojilerin geliştirilmesini ve hastaların iyileştirilmesinde kullanılmasını kolaylaştırmaktadır.

Okuduklarınızı ve Size Anlatılanları ABD’de yaşamak için USMLE

“Amerika Birleşik Devletleri’nde Tıpta Uzmanlık Eğitimi- Türk Öğrenciler İçin Rehber” isimli kitabında, girilmesi gereken sınavlar, USMLE sınavlarına hazırlık kaynakları ve tıpta uzmanlık eğitimi veren hastanelere nasıl başvurulacağı hakkında birçok sorunun yanıtının bulunduğunu dile getiren Dr. Yüksel şunları söyledi: “Altı yıllık zorlu tıp eğitiminin ardından hayatınızı etkileyecek yeni bir karar aşamasındasınız. Hangi uzmanlık dalında tıpta uzmanlık eğitimi almak istediğinize tam olarak karar veremediniz. Tıpta uzmanlık eğitimini Türkiye’de mi yoksa yurtdışında mı almak istediğinize de bir türlü karar veremiyorsunuz. Bir yandan Amerika Birleşik Devletleri’nde tıpta uzmanlık eğitimi almak aklınızdan geçiyor. Öte yandan Türkiye’de Tıpta Uzmanlık Eğitimi Giriş Sınavı’na (TUS) girmek ile Amerika Birleşik Devletleri Tıbbi Yeterlilik Sınavı’na (USMLE) girmek arasında tereddüt ediyorsunuz. USMLE sınavlarına giren ve ABD’de tıpta uzmanlık eğitimi alan meslektaşlarınızın haberlerini alıyorsunuz. ABD’de düzenlenen tıp kongrelerinden dönen meslektaşlarınızın ABD’de çalışan tıp doktorlarının çalışma koşulları ve araştırma laboratuvarları hakkında anlattıkları sizi cezbediyor. Siz de ABD’deki hastaneleri görmek, daha önce ABD hakkında okuduklarınızı ve size anlatılanları bizzat ABD’de çalışarak tecrübe etmek istiyorsunuz. Ama USMLE sınavlarına nasıl çalışılması gerektiği ve ABD’deki tıpta uzmanlık programlarına nasıl başvurulucağı konusunda yeterli bilginiz yok. Bu kitabı, ABD’deki tıpta uzmanlık programları hakkında bilgi vermek, USMLE sınavlarına nasıl hazırlanacağınızı ve ABD’deki tıpta uzmanlık eğitimi veren programlara nasıl başvuracağınızı anlatmak için yazdım. “

Dr. Mehmet Eren Yüksel

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 2004 yılında mezun olmuştur. Daha sonra Türk Eğitim Vakfı (TEV) ve Alman Akademik Değişim Servisi’nin (DAAD) ortaklaşa verdiği bursu kazanarak Almanya’da Dresden Teknik Üniversitesi’nde Moleküler Biyomühendislik yüksek lisansını tamamlamıştır. 2007 yılında Almanya Tıp Diploması Denklik Sınavı’nı başarıyla vermiştir. Fachkrankenhaus Coswig ve Greifswald Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanelerinde İç Hastalıkları alanında asistan doktor olarak çalıştı. Amerika Birleşik Devletleri Tıbbi Yeterlilik Sınavları’nı (USMLE) başarıyla vererek 2010 yılında ECFMG sertifikasını almaya hak kazandı. Halen Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı’nda araştırma görevlisi olarak çalışmaktadır.

Kaynak: Sağlık Dergisi

Wednesday, July 08, 2015

Sağlık Gündemi - Almanya'da Tıpta Uzmanlık Eğitimi

ESRA ÖZ İLE SAĞLIK GÜNDEMİ: ALMANYA’DA TIPTA UZMANLIK EĞİTİMİ ALMAK İSTEYEN TÜ...: Almanya’da yaptığı moleküler biyomühendislik yüksek lisansı ve dahiliye asistanlığı sirasinda edindiği tecrübeleri kaleme alan Dr. Mehmet...

Sağlık Gündemi: Amerika'da Tıpta Uzmanlık Eğitimi Nasıl Alınır?

Sağlık Gündemi: AMERİKA’DA TIPTA UZMANLIK EĞİTİMİ NASIL ALINIR?: ABD’de tıpta uzmanlık eğitimi almak isteyen hekimler için güncel ve doğru bilgiyi yalın dille ulaştıran bir başvuru kaynağı hazırlayan Dr. M...

Wednesday, June 24, 2015

MULTIPLE GIANT TRICHILEMMAL CYSTS OF THE HEAD: CASE REPORT

Multiple Giant Trichilemmal Cysts of the Head: Case Report

DOI: 10.6003/jtad.1593c6

J Turk Acad Dermatol 2015; 9 (3): 1593c6

Funda Tamer,1 MD, Mehmet Eren Yüksel,2 MD
Address: 1Malazgirt State Hospital, Department of Dermatology, Muş, 2Devrek State Hospital, Department of General Surgery, Zonguldak, Turkey
E-mail: doctormehmeteren@yahoo.com
* Corresponding Author: Dr. Mehmet Eren Yüksel, Devrek State Hospital, Department of General Surgery, Devrek, Zonguldak, Turkey.

Published:

J Turk Acad Dermatol 2015; 9 (3): 1593c6

This article is available from: http://www.jtad.org/2015/3/jtad1593c6.pdf

Keywords: Trichilemmal, cyst, multiple, pilar, scalp

BİR DAHİLİ YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE MULTİPL SİSTEM ATROFİLİ HASTA

Yoğun Bakım Dergisi 2010;9(4):208-213

Bir Dahili Yoğun Bakım Ünitesinde Multipl Sistem Atrofili Hasta

Mehmet Eren YÜKSEL¹, Melda TÜRKOĞLU², Gülbin AYGENCEL²

¹ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Department of General Surgery, Faculty of Medicine, University of Gazi, Ankara, Turkey

² Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara, Türkiye

Division of Intensive Care, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Gazi,

Ankara, Turkey

ÖZET

Multipl sistem atrofi erişkin yaşta başlayan, sporadik, parkinsonizm belirtilerinin yanı sıra serebellar ataksi, otonom yetmezlik ve ürogenital fonksiyon bozukluğu ile gidebilen ilerleyici, nörodejeneratif nadir bir hastalıktır. Bilinen kesin tedavisi olmayan hastalıkta semptomatik ve palyatif tedavi multidisipliner (nöroloji, iç hastalıkları, üroloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon, psikiyatri, kulak burun boğaz ve genel cerrahi vb. anabilim dallarını içerir) yaklaşım gerektirir. Bu yazıda iç hastalıkları yoğun bakım ünitesine multipl sistem atrofi ve akut hiperkapnik solunum yetmezliği tanısıyla yatan bir olgu sunulmuştur. Yoğun bakım ünitesinde uzun süre yatan ve yatışı sırasında multidisipliner bir yaklaşım gerektiren hastanın, bu süreci tartışılmış ve deneyimlerimiz aktarılmıştır. Yoğun bakım ünitesinde yatışın hastaya sağlamış olduğu yararlar ve/veya neden olduğu zararlar ortaya konulmuştur.

Anahtar Kelimeler: Multipl sistem atrofi, Yoğun bakım ünitesi, Multidisipliner yaklaşım.

Geliş Tarihi: 02/09/2010 • Kabul Ediliş Tarihi: 24/12/2010

ABSTRACT

A Multiple System Atrophy Patient in a Medical Intensive Care Unit

Multiple system atrophy (MSA) is a rare, adult-onset, sporadic, progressive neurodegenerative disorder. Multiple system atrophy presents with parkinsonism, cerebellar ataxia, autonomic failure and urogenital dysfunction. There is no known definitive treatment of MSA. The symptomatic and palliative treatment of MSA requires a multi-disciplinary (includes neurology, internal medicine, urology, physical therapy and rehabilitation, psychiatry, ear-nose-throat and general surgery departments etc.) approach. In this article, a patient who has been diagnosed with MSA and acute hypercapnic respiratory failure and hospitalized in the internal medicine intensive care unit is presented. During the hospitalization in the intensive care unit, the patient has been treated with multi-disciplinary approach. The experience resulted from this process is discussed and presented in this article. Moreover, the pros and cons of the long hospitalization of the patient in the intensive care unit are stated.

Key Words: Multiple system atrophy, Intensive care unit, Multidisciplinary approach.

Received: 02/09/2010 • Accepted: 24/12/2010

GİRİŞ

Multipl sistem atrofi (MSA) ülkemizde az tanınan bir hastalıktır. Tıp literatüründe konuyla ilgili Türkçe yayın sayısı da azdır. Bu nedenle MSA'nın özellikleri ve seyri yeterince bilinmemektedir. MSA erişkin yaşta başlayan, sporadik, parkinsonizm özelliklerinin yanı sıra serebellar ataksi, otonom yetmezlik ve ürogenital fonksiyon bozukluğu görülebilen ilerleyici, nörodejeneratif nadir bir hastalıktır (1). Bu yazıda iç hastalıkları yoğun bakım ünitesi (YBÜ)'nde Aralık 2008 tarihinden beri takip edilen MSA'lı bir hasta dolayısıyla edinilen tecrübe aktarılmıştır. Hastalığın süreci, oluşabilecek komplikasyonlar, hastalığa karşı multidisipliner yaklaşımın önemi tartışılmış ve kronik kritik hasta kavramı üzerinde durulmuştur.

OLGU SUNUMU

Altmış yaşındaki erkek hasta, Aralık 2008 tarihinde nefes darlığı, ciltte yaygın morarma ve bilinçte kapanma şikayetleriyle acil servise getirilmiştir. Yapılan kan gazı incelemesinde pH: 7.18, PaCO₂: 104 mmHg, PaO₂: 47 mmHg olarak saptanması üzerine hasta acil olarak entübe edilmiş ve mekanik ventilatöre bağlanmıştır. Entübasyon sonrası vital bulguları stabil olan hastada nörolojik sistem dışında diğer sistem muayeneleri doğal olarak tespit edilmiştir. Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) ve suprapubik idrar kateteri bulunan hastada, laboratuvar bulgularından da anemi ve hiperglisemi dışında başka anormalliğe rastlanmamıştır. Öz geçmişinde hastanın 1995 yılından bu yana Tip 2 diabetes mellitus tanısı ile izlendiği ve son üç yıldır insülin kullandığı, 1998 yılında semptomları başlayan hastaya 2006 yılında Almanya'da MSA-C (C= serebellar tip) tanısı konulduğu öğrenilmiştir. Bu ilerleyici nörodejeneratif hastalık nedeniyle 2007 yılında mesaneye suprapubik idrar kateteri, 2008 yılında ise mideye PEG kateteri yerleştirildiği tespit edilmiştir. Hastanın sık idrar yolu infeksiyonu geçirdiği ve acil servise başvurmadan iki hafta önce idrar yolu infeksiyonu nedeniyle antibiyotik tedavisi aldığı öğrenilmiştir. Hasta MSA, akut hiperkapnik solunum yetmezliği tanıları ile iç hastalıkları YBÜ'ye yatırılmıştır.

YBÜ'de, PEG kateterinden hastanın enteral beslenmesine devam edilmiş, kan şekeri insülin infüzyonu ile ayarlanmıştır. Gastrointestinal sistem ve derin ven trombozu (DVT) profilaksisi başlanan hastanın YBÜ'ye yatışının dördüncü gününde ateşi çıkmış ve ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) tanısı ile antibiyotikleri başlanmıştır. Ateşi düşen, genel durumu toparlayan, sekresyonları azalan ve bilinci açılan hastaya iki kez mekanik ventilatörden ayırma (weaning) denenmiş, başarılı olunamamış ve yatışının 12. gününde trakeostomi açtırılmıştır. Trakeostomi altında weaning denemeleri yine başarısız olan hastanın ev tipi ventilatör ile taburcu olmasına karar verilmiştir. Ancak cihazların temini ve ev ortamının hazırlanması sürecinde hastada yeni bir infeksiyon atağı gelişmiştir. Bundan sonraki yatış sürecinde iyilik halleri ve mekanik ventilatörden ayırma denemeleri infeksiyon atakları ile bölünen hasta (21 VİP, 18 idrar yolu infeksiyonu, üç kan dolaşım yolu infeksiyonu atağı geçirmiştir) taburcu edilememiştir. Dirençli patojenlerle (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Enterococcus spp., Candida spp. vb.) infekte olan hastada kolistin, karbapenem grubu antibiyotikler, tigesiklin, üçüncü ve dördüncü kuşak sefalosporinler, linezolid ve kaspofungin gibi geniş spektrumlu ve pahalı antimikrobiyallerin kullanılması gerekmiştir.

Yatağa bağımlı ve yatak içinde dahi hareketsiz olan hastaya yattığı 23 ay boyunca göğüs ve kas-iskelet sistemine yönelik fizyoterapi desteği verilmiştir. Yatak yaraları oluşmaması için sık pozisyon değişimine ve beslenmesine özen gösterilmiştir. Yine de hastada sakral, iskiyal ve topuk bölgelerinde yatak yaraları gelişmiş ve değişik yara bakım ürünleri kullanmak gerekmiştir. Hareketsiz olan hastada, DVT profilaksisi altındayken alt ekstremitede venöz tromboz gelişmiş ve tedavisi yapılmıştır.

Gastrostomi ve suprapubik idrar kateteri ve etrafı yakın takip edilen, düzenli pansumanları yapılan hastanın tıkandığı için bu kateterleri birkaç kez değiştirilmek zorunda kalınmıştır. Antibiyotik uygulamaları ve infüzyonlar için damar yolu ihtiyacı olan hastada mümkün olduğunca periferal damar yolu bulunmaya çalışılmış; fakat mümkün olmadığı dönemlerde santral kateter takılmak zorunda kalınmıştır. Yatış süreci uzayan hastaya, son olarak kalıcı Hickman kateteri takılmıştır. Trakeostomi etrafı kontrol edilen ve pansumanları yapılan hastada belirli aralıklarla trakeostomi kanülü değiştirilmiştir.

Hasta, yatışı süresince iki kez ağır sepsis atağı geçirmiştir. Hastanın tüm YBÜ seyri boyunca renal, hepatik veya hematolojik hiçbir organ yetmezliği gelişmemiştir.

Hasta, halen YBÜ'de yatmakta, destek tedavilerine disiplinler arası yaklaşımla devam edilmektedir. Uzun süredir (23 ay) takip ettiğimiz bir hasta olması ve nadir rastlanan bir nörodejeneratif hastalığa sahip olması nedeniyle burada sunulmuştur.

TARTIŞMA

Graham ve Oppenheimer 1969 yılında Olivopontoserebellar atrofi, Shy-Drager sendromu ve striatonigral dejenerasyonun aynı hastalığın farklı klinik-patolojik çeşitleri olduğunu öne sürerek bu üç hastalığın hepsine birden Multipl Sistem Atrofi (MSA) teriminin kullanılmasını önermişlerdir (2). Papp ve arkadaşlarının 1989 yılında oligodendrositler içinde glial sitoplazmik inklüzyon cisimciklerini göstermesiyle MSA'nın bu üç hastalığı da kapsayan bir tanım olduğu görüşü perçinlenmiştir (3). Bu glial sitoplazmik inklüzyon cisimciklerinin fibrilize alfa-sinüklein (a-synuclein) proteinleri tarafından oluşturulduğunun bulunmasından sonra hastalık alfa-sinükleinopati (a-synucleinopathy) grubu içerisinde Parkinson hastalığı ve Lewy cisimcikli demans hastalığıyla birlikte yerini almıştır (4,5).

Prevalansı 100.000'de 4.4 olan hastalıkta, başlangıçta hastalar farklı klinik tablolar ile farklı bölümlere başvurduklarından tanıları gecikmektedir. İlk kez 1998 yılında toplanan Uzlaşma Konferansında MSA'nın teşhis kriterleri tanımlanmıştır (6). 2008 yılında ise MSA teşhis kriterleri tekrar gözden geçirilmiş ve söz konusu kriterler basitleştirilerek yeniden yayınlanmıştır (7). MSA, parkinsonizm bulgularının hakim olduğu MSA-P (MSA-Parkinsonian tip) ve serebellar ataksinin ön planda olduğu MSA-C (MSA-serebellar tip) olarak iki ana gruba ayrılmıştır. Klinikte MSA-P tipine daha sık rastlanmaktadır. Ortalama sağkalımın 8-9 yıl olduğu MSA'da kesin teşhis postmortem otopsiler sırasında alınan biyopsilerle konulmaktadır (8). Klinikte ise hastalar tanımlanan kriterlere göre yüksek olası (probable) veya olası (possible) MSA tanısı alabilmektedir.

Görüntüleme yöntemlerinden özellikle manyetik rezonans görüntüleme (MRG), MSA'nın teşhisinde en yardımcı tetkiktir. MRG ile putamen, pons ve orta serebellar pedinküldeki atrofinin gösterilmesi hem MSA-P hem de MSA-C teşhisinde yardımcıdır (9). Miyelinli transvers pontoserebellar iletim yollarının kaybıyla birlikte pons üzerine çizilmiş bir haç görüntüsünü andıran "hot cross bun" işareti MSA'nın radyolojik olarak önemli bir bulgusudur (10). Bu bulgu MSA için patognomonik olmamakla beraber, ponsta haç işareti görüldüğünde ayırıcı tanıda mutlaka MSA düşünülmelidir.

MSA hastalarında depresyon, anksiyete, bilişsel yeteneklerde azalma, demans, patolojik gülme ve ağlama nöbetleri görülebilir (11,12,13). REM uyku bozukluklarına, noktürnal stridora ve obstrüktif uyku apnesine sık rastlanır (14,15). Stridor ve obstrüktif uyku apnesi ani ölüme neden olabilir (16,17). Devamlı pozitif hava yolu basıncı (CPAP) uygulanması ile stridor ve uyku apnesi engellenebilir. Solunum bozukluklarının tedavisinde trakeostomi son seçenek olabilir (18). Öte yandan CPAP tedavisine ya da trakeostomi açılmasına rağmen MSA hastalarında noktürnal ani ölümler otonom sistem tutuluma bağlı olarak görülebilir (19). Bu hastalıkta yutma fonksiyonları bozulabilir. Erken müdahale edilmezse aspirasyon, beslenme bozuklukları ve kaşeksi kaçınılmazdır. Hastaya uygun zamanda PEG açılması bu komplikasyonlardan koruyacaktır (20).

Mesane kontrolü ile ilgili beyin alanlarındaki dejenerasyon nedeniyle hastalarda üriner fonksiyon bozukluğu da görülmektedir. İşemeden sonra mesanede kalan rezidü idrar miktarı tedavi seçimi için önemlidir. Rezidünün artması ve hastalığın ilerlemesiyle hastalarda kalıcı üretral ya da suprapubik kateter kullanılması gerekebilmektedir (21,22,23,24). Bu durum ise hastaların sık üriner sistem infeksiyonu geçirmesine ve mortaliteye neden olabilmektedir. Erektil disfonksiyon MSA'nın teşhis kriterlerinden biridir. Santral dopaminerjik dejenerasyonun yanı sıra psikososyal stres, kronik hastalık, yorgunluk, yatakta immobil kalmak, bağımsız hareket kabiliyetinde azalma ve azalmış özgüven gibi hastalığa bağlı faktörler de erektil disfonksiyona yol açabilir (22). Ortostatik hipotansiyon da otonom yetmezliğin bir belirtisi olarak MSA hastalarında bulunabilir (20,21).

MSA hastalarında özellikle solunum yetmezliği ve infeksiyonlar nedeniyle yoğun bakım takibi gerekebilir. Gerek yatışta gerekse yoğun bakım takibinde en sık karşılaşılan infeksiyonlar pnömoni, VİP, arteryel/venöz kateter kaynaklı sepsis, suprapubik veya transüretral kateter kaynaklı idrar yolu infeksiyonlarıdır. Ek hastalıkları olan hastalar infeksiyona daha eğilimlidir. El hijyeni, infeksiyondan korunma yöntemleriyle ilgili düzenli eğitimlerin yapılması, infeksiyona özel korunma yöntemleriyle ilgili geliştirilen birtakım kuralların (bundle) sıkı bir şekilde uygulanması ile yoğun bakım yatışı sırasında gelişebilecek infeksiyonlar azaltılabilir (20,25).

Bizim hastamıza gelince, semptomları 12 yıl önce (1998 yılında) başlamış olan hasta 2006 yılında MSA tanısı almıştır. Zaman içerisinde hastalık progresyon göstermiştir. Yoğun bakıma yatış yapıldığında yatağa bağımlı, yutma fonksiyon bozukluğu nedeniyle gastrostomisi olan ve mesane disfonksiyonu nedeniyle de kalıcı idrar kateteri olan bir hasta idi. Muhtemel larenjiyal disfonksiyon ve/veya santral hipoventilasyon ve/veya pompa yetmezliği ve/veya buna eklenen aspirasyon nedeniyle gelişen akut hiperkapnik solunum yetmezliği nedeniyle acil servisimize başvurmuştu. Acil serviste yapılan ilk müdahalelerin ardından entübe şekilde YBÜ'ye alındı. Takiplerinde weaning başarısızlığı, ilerleyici nörodejeneratif hastalık ve uzamış mekanik ventilasyon nedeniyle trakeostomi açıldı. Mekanik ventilatör bağımlılığı nedeniyle ev tipi mekanik ventilatörle taburcu edilmek istendi; ancak araya giren infeksiyonlar (VİP, idrar yolu, kan/kateter vb.) ve diğer komplikasyonlar (DVT, gastrostomi tıkanması vb.) nedeniyle taburcu edilemedi. Hastanın klinik olarak stabil olduğu, fakat antibiyotik tedavilerinin tamamlanması için hastanede yatmak zorunda kaldığı dönemlerde ise, bu tip hastalara bakım verebilecek ara bakım üniteleri olmadığından YBÜ'den çıkarılamadı. YBÜ'de yatış süresi uzadıkça da daha sık ve daha dirençli mikroorganizmalar ile infekte olmaya devam etti. Yine Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde daha yaygın olarak bulunan uzun dönem mekanik ventilatörde kalan hastalara daha çok rehabilitasyon ağırlıklı hizmet veren merkezler Türkiye'de bulunmadığı için hasta böyle bir merkeze de nakil edilemedi. Takdir edersiniz ki, böyle bir hastanın evde bakımı da bir hayli zordur. Ev ortamının ayarlanması, cihazların yazılması, evde jeneratör/kesintisiz güç kaynağı olması, bakacak kişilere eğitim verilmesi bu tip bir hastayı eve gönderirken yapılması gerekenlerin başında gelir. Evde ise düzenli ziyaretler ile hastanın kliniğinin, hava yolunun, beslenme ve infeksiyon durumunun değerlendirilmesi; fizyoterapi ve psikiyatri desteğine devam edilmesi gerekir. Evde bakım hizmetlerinin yeni yeni gelişmeye başladığı ülkemizde böyle bir hastanın evde bakımı her yönden maddi ve manevi zorluk arz etmektedir. Ancak bu tip kronik kritik hastalığı olan hasta sayısı her geçen gün artmakta ve bu hastaların hastanedeki tedavileri dışındaki bakım süreçleri de artan şekilde özel destek sistemlerine ihtiyaç duymaktadır.

Bu hasta dolayısıyla kronik kritik hasta/hastalık kavramından da bir miktar söz etmek istemekteyiz. Kronik kritik hasta akut kritik hastalıktan kurtulan; fakat yoğun bakım ihtiyacı devam eden bir hasta grubunu belirtir. Bu grubun büyük bir kısmını agresif medikal veya cerrahi tedavi sonrası yoğun bakım ihtiyacı duyan ve akut dönem geçtikten sonra yoğun bakım tedavisi ihtiyacı devam eden yaşlı hastalar oluşturmaktadır. ABD'de yılda 100.000 civarında bu tip hastanın bulunduğu ve maliyetlerinin yıllık 20 milyar dolar civarında olduğu belirtilmektedir (26). Kronik kritik hastaların önemli bir grubunu uzamış mekanik ventilasyon desteği gerektiren solunum yetmezlikli hastalar oluşturmaktadır. Uzamış mekanik ventilasyonun tanımı literatürde farklı farklıdır. İki günden dört haftaya kadar tanımlanan sürelerin üzerinde hastaların mekanik ventilatör desteğine ihtiyaç göstermesi olarak tanımlanabilir. Akut durumda mekanik ventilasyon ihtiyacı duyan hastaların ancak %5-10 kadarı uzamış mekanik ventilasyon desteğine ihtiyaç duyar. Kronik kritik hastaların ancak %30-50'si uzun dönemde mekanik ventilasyon desteğinden kurtulabilir (27). Kronik kritik hastaların büyük bir kısmı fiziksel ve kognitif fonksiyon kayıpları ile hastaneden taburcu olabilir. Kronik kritik hastaların bir yıl içinde hastaneye tekrar başvuru oranları %40'tır. Bu grup hastaların ancak %12'si bir yıl sonunda sağkalabilir (28). Mekanik ventilasyon desteğindeki kronik kritik hastaların oranı YBÜ'lerde %10 kadardır; ama yoğun bakım kaynaklarının %20-40'ını tüketir. ABD'de bu grup hastalar için yapılan harcamalar 1985-2000 yılları arasında ikiye katlamıştır ve tüm hastane harcamalarının %13'ünü oluşturmaktadır. Gelişmiş ülkelerde akut bakım hastanelerinde hizmet çok pahalı ve boş yatak çok kıymetli olduğu için, bu tip kronik hastaların tedavileri değişik isimlerle adlandırılan merkezlere yönlendirilmektedir. Bu merkezler "uzun dönem akut bakım merkezleri, yataklı rehabilitasyon üniteleri, kronik ventilatör bağımlı hasta merkezleri" gibi isimlerle anılmakta ve daha çok hastalara rehabilitasyon desteği ve hemşirelik hizmetleri verilmektedir (29,30). Türkiye'de bu tip merkezler ve ara yoğun bakım üniteleri olmadığı için maalesef bu grup hastalar aylarca yoğun bakım ünitelerinde takip edilmek zorunda kalmaktadır.

Sonuç olarak; MSA'lı hastaların tanı ve tedavisinde multidisipliner yaklaşım şarttır. MSA'nın ilerlemesiyle hastaların bir kısmında YBÜ'de takip gerekebilir. YBÜ'de yatışı sırasında da, yine multidisipliner yaklaşımla tedaviye devam edilmesi morbidite ve mortaliteyi azaltmaktadır. Bu hastaların uzun soluklu bakım süreçlerinde ise evde bakım sistemlerinin ve/veya özelleşmiş merkezlerin açılması gerekliliği gittikçe önem kazanmaktadır.

KAYNAKLAR

Wenning GK, Stefanova N. Recent developments in multiple system atrophy. J Neurol 2009;256:1791-808. [Özet]
Graham JG, Oppenheimer DR. Orthostatic hypotension and nicotine sensitivity in a case of multiple system athropy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1969:32:28-34. [PDF]
Papp MI, Kahn JE, Lantos PL. Glial cytoplasmic inclusions in the CNS of patients with multiple system atrophy (striatonigral degeneration, olivopontocerebellar atrophy and Shy-Drager syndrome). J Neurol Sci 1989;94:79-100. [Özet]
Marti MJ, Tolosa E, Campdelacreu J. Clinical overview of the synucleinopathies. Mov Disord 2003;18(Suppl 6):S21-7. [Özet]
Jellinger KA. Neuropathological spectrum of synucleinopathies. Mov Disord 2003;18(Suppl 6):S2-12.
[Özet]
Gilman S, Low PA, Quinn N, Albanese A, Ben-Shlomo Y, Fowler CJ, et al. Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. J Neurol Sci 1999;163:94-8. [Özet]
Gilman S, Wenning GK, Low PA, Brooks DJ, Mathias CJ, Trojanowski JQ, et al. Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. Neurology 2008;71:670-6.
[Özet] [Tam Metin] [PDF]
Schrag A, Wenning GK, Quinn N, Ben-Shlomo Y. Survival in multiple system atrophy. Mov Disord 2008;23:294-6. [Özet]
Seppi K, Schocke MFH, Wenning GK, Poewe W. How to diagnose MSA early: the role of magnetic resonance imaging. J Neural Transm 2005;112:1625-34. [Özet]
Massano J, Costa F, Nadais G. Teaching NeuroImage: MRI in multiple system atrophy: "Hot cross bun" sign and hyperintense rim bordering the putamina. Neurology 2008;71:e38. [PDF]
Chang CC, Chang YY, Chang WN, Lee YC, Wang YL, Lui CC, et al. Cognitive deficits in multiple system atrophy correlate with frontal atrophy and disease duration. Eur J Neurol 2009;16:1144-50.
[Özet]
Kitayama M, Wada-Isoe K, Irizawa Y, Nakashima K. Asessment of dementia in patients with multiple system atrophy. Eur J Neurol 2009;16:589-94. [Özet]
Balas M, Balash Y, Giladi N, Gurevich T. Cognition in multiple system atrophy: neuropsychological profile and interaction with mood. J Neural Transm 2010;117:369-75. [Özet]
Nam H, Hong YH, Kwon HM, Cho J. Does multiple system atrophy itself affect sleep structure? The Neurologist 2009;15:274-6. [Özet]
Ghorayeb I, Bioulac B, Tison F. Sleep disorders in multiple system atrophy. J Neural Transm 2005;112:1669-75. [Özet]
Shimohata T, Ozawa T, Nakayama H, Tomita M, Shinoda H, Nishizawa M. Frequency of nocturnal sudden death in patients with multiple system atrophy. J Neurol 2008;255:1483-5. [Özet]
Silber MH, Levine S. Stridor and death in multiple system atrophy. Mov Disord 2000;15:699-704.
[Özet]
Shiba K, Isono S. Tracheostomy abolishes paradoxical activation of vocal cord adductor in multiple system atrophy. Auris Nasus Larynx 2006;33:295-8. [Özet]
Papapetropoulos S, Tuchman A, Laufer D, Papatsoris AG, Papapetropoulos N, Mash DC. Causes of death in multiple system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:327-9. [Tam Metin] [PDF]
Colosimo C, Tiple D, Wenning GK. Management of multiple system atrophy: state of the art. J Neural Transm 2005;112:1695-704. [Özet]
Tada M, Onodera O, Tada M, Ozawa T, Piao YS, Kakita A, et al. Early development of autonomic dysfunction may predict poor prognosis in patients with multiple system atrophy. Arch Neurol 2007;64:256-60. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
Papatsoris AG, Papapetropoulos S, Singer C, Deliveliotis C. Urinary and erectile dysfunction in multiple system atrophy (MSA). Neurourol Urodynam 2008;27:22-7. [Özet]
Igawa Y, Wyndaele JJ, Nishizawa O. Catheterization: possible complications and their prevention and treatment. Int J Urol 2008;15:481-5. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
Ito T, Sakakibara R, Yasuda K, Yamamoto T, Uchiyama T, Liu Z, et al. Incomplete emptying and urinary retention in multiple-system atrophy: when does it occur and how do we manage it? Mov Disord 2006;21:816-23. [Özet]
Bhattacharya S, Mondal AS. Clinical microbiology in the intensive care unit: strategic and operational characteristics. Indian J Med Microbiol 2010;28:5-10. [Özet] [Tam Metin]
Nelson JE, Cox CE, Hope AA, Carson SS. Chronic critical illness. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:446-54. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
MacIntyre NR, Epstein SK, Carson S, Scheinhorn D, Christopher K, Muldoon S; National Association for Medical Direction of Respiratory Care. Management of patients requiring prolonged mechanical ventilation: report of a NAMDRC consensus conference. Chest 2005;128:3937-54.
[Özet] [Tam Metin] [PDF]
Carson SS, Garrett J, Hanson LC, Lanier J, Govert J, Brake MC, et al. A prognostic model of one-year mortality in patients requiring prolonged mechanical ventilation. Crit Care Med 2008;36:2061-9.
[Özet] [Tam Metin] [PDF]
Rudy EB, Daly BJ, Douglas S, Montenegro HD, Song R, Dyer MA. Patient outcomes for the chronically critically ill: special care unit versus intensive care unit. Nurs Res 1995;44:324-31. [Özet]
Scheinhorn DJ, Chao DC, Stearn-Hassenpflug M, Wallace WA. Outcomes in post-ICU mechanical ventilation: a therapist-implemented weaning protocol. Chest 2001;119:236-42.
[Özet] [Tam Metin] [PDF]