İlk trimesterdeki gebeler Coronavirüs-19 aşısı olabilir mi?

      İLK TRİMESTERDEKİ GEBELER CORONAVİRÜS-19 AŞISI OLABİLİR Mİ?

Uz. Dr. Mehmet Eren YÜKSEL

Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara

Giriş

Türkiye'de Ağustos 2021 tarihinden itibaren Coronavirus-19 (Covid-19) ile enfekte olan ve yoğun bakımda yatarak tedavi edilmesi gereken gebe hasta sayısındaki artış dikkat çekicidir. Gebelerde görülen Covid-19 ile enfekte olma yüzdesindeki artıştan Covid-19 Delta varyantının sorumlu olduğu düşünülmektedir. Ayrıca, ilk trimesterdeki gebelerin aşılanma oranlarının düşüklüğü de ilk trimesterdeki gebelerin morbidite ve mortalite oranlarını yükseltmektedir.

Amaç

Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü uzman doktorlarının gebelere organegenezin tamamlandığı 16-20 haftadan sonra Covid-19 aşısı yapılmasının önerildiği öğrenilmiştir. Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü uzman doktorları arasında ise gebelere Covid-19 aşılarının ilk trimesterden (12 hafta) sonra yapılması görüşünün hakim olduğu görülmüştür. Tıp doktorları arasında tam bir fikir birliği olmamakla birlikte ilk trimesterdeki gebelere aşı olmalarının tavsiye edilmediği tespit edilmiştir. İlk trimesterde Covid-19 ile enfekte olan gebe hasta sayısındaki artış nedeniyle Türkiye'deki ve dünyadaki aşı izinlerinin ve çalışmalarının tekrar incelenmesi gerekliliği doğmuştur.

Tartışma

Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Covid-19 aşısı bilgilendirme platformunda "Gebelikte inaktif Covid-19 aşısının uygulanmasına ilişkin veriler incelendiğinde gebelere aşı uygulanması tavsiye edilmektedir. Yapılan araştırmalarda aşılanmanın gebelerin düşük riskini arttırmadığı yönünde bilgiler yayımlanmıştır.” ifadesi yer almaktadır. “Aşının gebeliğin ilk üç ayından sonra uygulanması önerilir." ibaresi söz konusu bilgilendirme platformundan çıkarılmıştır (1).

Türk Tabipleri Birliği ise "Covid-19 aşıları ve sık sorulan sorular" üst başlığı ve "Gebeler veya Gebe Kalmak İsteyenler Aşılansınlar Mı?" başlığı altında şu açıklamayı yapmıştır: "Gebeler aşı çalışmalarına alınmamıştır. Ancak ABD ve İsrail’de yapılan yaygın aşılama sırasında gebe oldukları tesadüfen anlaşılanlarda, güvenlik açısından bir sorunla karşılaşılmamıştır. Bazı gebeliklerde COVID-19 geçirmek ise özellikle risklidir. Diyabet, bağışıklık problemleri, yüksek tansiyonu olan, astımı, böbrek hastalığı olan gebeler ile fazla kilosu olan, 35 yaş üzerindeki ve 28. haftadan sonraki gebeler ve sağlık çalışanı gebeler daha risklidir ve aşılanmaları kuvvetle önerilmelidir. Amerika Jinekoloji Derneği ve İngiltere Sağlık Otoritesi gebelerin aşılanmasını önermektedir. Gebe kalmak isteyenlerin aşılanmasında ise hiçbir sıkıntı bulunmamaktadır. Aşılandıktan sonra tesadüfen gebe olduğunu öğrenenlerin endişelenmelerine gerek yoktur. Aşılar, gebeliğin başından itibaren uygulanabilir. Ancak gebeliğin ilk dönemi, kendiliğinden düşüklerin en sık görüldüğü dönem olduğundan aşılama ile ilişkilendirilmemesi için ilk 12-16 hafta beklenebilir. Özellikle gebeliğin üçüncü döneminde aşılama çok önemlidir." (2).

Amerika Birleşik Devletleri Hastalıkları Kontrol ve Engelleme Merkezleri Kurumu (Centers For Disease Control and Prevention) ise 11 Ağustos 2021 tarihinde yaptığı yazılı açıklama ile gebeliğin erken döneminde aşılamayı değerlendirdiklerini ve 20 haftalık hamilelikten önce bir mRNA Covid-19 aşısı olan yaklaşık 2.500 gebe kadın arasında düşük yapma riskinde artış bulunmadığını bildirmiştir. Gebeliklerin yaklaşık %11-16'sında düşük saptandığı ve bir Covid-19 aşısı olduktan sonra gerçekleşen düşük oranlarının, genel popülasyonda beklenen düşük oranına benzer şekilde, yaklaşık %13 olduğunu belirtmiştir (3-4).

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ise kar zarar oranı gözetilerek gebelere aşı olma tavsiyesinde bulunulmasını ve gebelerin aşının olası yan etkileri hakkında bilgilendirilmesini önermiştir (5).

Sonuç

İlk trimesterdeki Covid-19 enfeksiyonuna bağlı anne ve fetüs morbiditesinin ve mortalitesinin engellenmesi için  Covid-19 aşıları hakkında yapılan araştırmaların yakın takibine, gebelerin aşının önemi ve yan etkileri hakkında bilgilendirilmesine ve mevcut Covid-19 ile enfekte olan gebelerin verilerinin diğer meslektaşlar ile paylaşılarak bilgi, tecrübe ve görüş alışverişinin sağlanmasına ihtiyaç vardır.

Anahtar kelimeler: Aşı, Covid-19, gebe, trimester

Kaynaklar:

(1) T.C. Sağlık Bakanlığı Covid-19 aşısı bilgilendirme platformu. Sıkça sorulan sorular. https://covid19asi.saglik.gov.tr/TR-77694/sikca-sorulan-sorular.html?Sayfa=2

(2)  Türk Tabipleri Birliği. Covid-19 aşıları ve sık sorulan sorular.  https://www.ttb.org.tr/makale_goster.php?Guid=6dc46898-d802-11eb-9450-8a9f7b8c4cda

(3) Centers for Disease Control and Prevention. New CDC Data: COVID-19 Vaccination Safe for Pregnant People https://www.cdc.gov/media/releases/2021/s0811-vaccine-safe-pregnant.html

(4) Lauren Head Zauche, Bailey Wallace, Ashley N. Smoots et al. Receipt of mRNA COVID-19 vaccines preconception and during pregnancy and risk of self-reported spontaneous abortions, CDC v-safe COVID-19 Vaccine Pregnancy Registry 2020-21, 09 August 2021. https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-798175/v1

(5) Update on WHO Interim recommendations on COVID-19 vaccination of pregnant and lactating women. Tracey Goodman, WHO/HQ/IVB, AFRO Webinar, June 2, 2021. https://cdn.who.int/media/docs/default-source/2021-dha-docs/update-on-who-interim-recommendations-on-c-19-vaccination-for-pregnant-and-lactating-women-70-.pdf?sfvrsn=2c1d9ac8_1&download=true

 3. Ulusal Sağlık Hizmetleri Sempozyumu- 19 - 20 Kasım 2021

https://www.ushs2021.com/

Hemodiyaliz Hastaları "HbsAg+", "Anti-HBs+ geçirmiş", "Anti-Hbs+ Aşılı ve Naiv" Olmak Üzere 3 Gruba Ayrılmalıdır ve Her Grup İçin Ayrı Hemodiyaliz Makinası Kullanılmalıdır.

 HEMODİYALİZ HASTALARI HBSAG+, ANTİ-HBS+ GEÇİRMİŞ, ANTİ-HBS+ AŞILI VE NAİV OLMAK ÜZERE 3 GRUBA AYRILMALIDIR VE HER GRUP İÇİN AYRI HEMODİYALİZ MAKİNASI KULLANILMALIDIR 

Uz. Dr. Mehmet Eren YÜKSEL

Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara

Giriş: Okult Hepatit B, Hepatit B virüs (HBV) DNA’sının HBV yüzey antijeni (HbsAg) olmaksızın devamlı insan vücudunda bulunması halidir (1-3). Okult Hepatit B’nin primer yerleşim yerinin karaciğer olduğu düşünülmüş olsa da enfekte olan karaciğer alındıktan sonra karaciğer nakli yapılan hastalarda HBV’nin sebat ettiği tespit edilmiştir. Bu durum, HBV’nin ekstrahepatik rezervuarlarının olduğunu göstermektedir (4).

Türkiye’de hemodiyalize alınacak olan hastalar HbsAg-pozitif olan ve Anti-HBs-pozitif  olmak üzere 2 gruba ayrılmaktadır ve hastalar 2 farklı hemodiyaliz makinasında hemodiyalize girmektedir. Ancak, hemodiyaliz tedavisi uygulanan ve hemodiyaliz tedavisine başlamadan önce HbsAg-negatif olan ve daha önce Hepatit-B virüsü ile karşılaşmamış olan hastalar Anti-HBs-pozitif olan hastaların hemodiyalize alındığı makinalarda hemodiyalize alınsa da, söz konusu hastalarda bir süre sonra HbsAg-pozitifliği görülebilmektedir.

Yöntem: Pubmed’de 1994 yılından itibaren HBs-antijeni-negatif ve Anti-HBs-pozitif olmasına rağmen Hepatit-B reaktivasyonu görülen vaka sunumları ve derlemeler ayrıntılı olarak incelenmiştir.

Tartışma: Kan transfüzyonu ile Hepatit-B virüs enfeksiyonu bulaşabilir (5). Ek olarak, daha önce Hepatit-B geçirmiş olup da Anti-HBs pozitif olan kişiden alınan kan ile yapılan transfüzyon sonrası iki hastanın Hepatit-B ile enfekte olduğu tespit edilmiştir (6). Ayrıca, kendini sınırlayan akut enfeksiyondan 30 yıl sonra bile okult Hepatit-B virüsü tespit edilmiştir (7-10).

Yüksek anti-HBs titresi saptanmış olan kişilerde bile akut Hepatit-B gelişebilir (11). Hematopoietik kök hücre transplantasyonu, renal transplantasyon, kemoterapi, HIV (insan immün yetmezlik virüsü) enfeksiyonu ve rituksimab kullanılması sonrası anti-HBs azalırken HbsAg tekrar ortaya çıkabilir; bu duruma revers serokonversiyon denir (11-17). Örnek olarak, AIDS olan anti-HBs-pozitif hastada lamivudin tedavisinin kesilmesi sonrası Hepatit B reaktivasyonu saptanmıştır (18). Ayrıca, Hepatit-B yüzey antijeni negatif olan myelodisplatik sendrom tanısı olan hastada kemoterapi ve alojenik kemik iliği transplantasyonu sonrası Hepatit-B reaktivasyonu saptanmıştır (19). Ek olarak, HBs-Ag-negatif olan iki multipl myelom hastasında sistemik kemoterapi tedavisi sonrası Hepatit-B reaktivasyonu görülmüştür (20).

Hepatit-B-core antikoru pozitif olan hastaya karaciğer nakli yapıldıktan sonra hastada de novo Hepatit-B enfeksiyonu gelişmiştir (21).  Dahası, hastalar Hepatit-B virüsünün farklı genotipleri ile de enfekte olabilir (22-24). Ayrıca, HbeAg negatif, anti-Hbe pozitif, ölçülemeyen veya düşük seviyede HBV-DNA saptanan hastalar inaktif taşıyıcı olarak tanımlanmıştır (25). İnaktif taşıyıcılarda Hepatit-B reaktivasyonu görülebilir. Ayrıca, Hepatit-B kronik taşıyıcılarında hem HbsAg hem de anti-HBs antikorları bir arada bulunabilmektedir (26).

Söz konusu bilgilerin ışığında, Anti-HbsAg-pozitif olan hastalarda, eğer daha önce Hepatit-B enfeksiyonu geçirdiler ise, Anti-HbsAg varlığına rağmen Hepatit-B reaktivasyonu görülebilir; bu nedenle söz konusu hastalar aynı hemodiyaliz makinasını kullanan daha önce Hepatit-B virüsü ile hiç karşılaşmamış olan naiv hastaların Hepatit-B enfeksiyonu geçirmesine ve ileride kronik Hepatit-B taşıyıcısı olma ihtimaline yol açabilir. 

Sonuç: Hemodiyaliz hastaları “HbsAg+”, “Anti-HBs+ geçirmiş”, “Anti-Hbs+ Aşılı ve Naiv” olmak üzere 3 gruba ayrılmalıdır ve her grup için 3 farklı hemodiyaliz makinası kullanılmalıdır. Bu sayede, daha önce Hepatit-B virüsü ile karşılaşmamış olan hastalara hemodiyaliz esnasında Hepatit-B virüsünün bulaşması engellenebilir.

Anahtar Kelimeler: Hemodiyaliz, Hepatit-B, Taşıyıcı

Kaynaklar

1.         Ciesek S, Helfritz FA, Lehmann U, Becker T, Strassburg CP, Neipp M, et al. Persistence of occult hepatitis B after removal of the hepatitis B virus-infected liver. J Infect Dis. 2008;197(3):355-60.

2.         Kato J, Hasegawa K, Torii N, Yamauchi K, Hayashi N. A molecular analysis of viral persistence in surface antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatology. 1996;23(3):389-95.

3.         Chemin I, Jeantet D, Kay A, Trépo C. Role of silent hepatitis B virus in chronic hepatitis B surface antigen(-) liver disease. Antiviral Res. 2001;52(2):117-23.

4.         Murakami Y, Minami M, Daimon Y, Okanoue T. Hepatitis B virus DNA in liver, serum, and peripheral blood mononuclear cells after the clearance of serum hepatitis B virus surface antigen. J Med Virol. 2004;72(2):203-14.

5.         Candotti D, Allain JP. Transfusion-transmitted hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2009;51(4):798-809.

6.         Levicnik-Stezinar S, Rahne-Potokar U, Candotti D, Lelie N, Allain JP. Anti-HBs positive occult hepatitis B virus carrier blood infectious in two transfusion recipients. J Hepatol. 2008;48(6):1022-5.

7.         Bläckberg J, Kidd-Ljunggren K. Occult hepatitis B virus after acute self-limited infection persisting for 30 years without sequence variation. J Hepatol. 2000;33(6):992-7.

8.         Yotsuyanagi H, Yasuda K, Iino S, Moriya K, Shintani Y, Fujie H, et al. Persistent viremia after recovery from self-limited acute hepatitis B. Hepatology. 1998;27(5):1377-82.

9.         Rehermann B, Ferrari C, Pasquinelli C, Chisari FV. The hepatitis B virus persists for decades after patients' recovery from acute viral hepatitis despite active maintenance of a cytotoxic T-lymphocyte response. Nat Med. 1996;2(10):1104-8.

10.       Michalak TI, Pasquinelli C, Guilhot S, Chisari FV. Hepatitis B virus persistence after recovery from acute viral hepatitis. J Clin Invest. 1994;94(2):907.

11.       Ozaras R, Ar C, Ongoren S, Mete B, Tabak F, Mert A, et al. Acute hepatitis B despite a previous high titer of anti-HBs. Hepatol Int. 2010;4(2):530-2.

12.       Palmore TN, Shah NL, Loomba R, Borg BB, Lopatin U, Feld JJ, et al. Reactivation of hepatitis B with reappearance of hepatitis B surface antigen after chemotherapy and immunosuppression. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(10):1130-7.

13.       Viganò M, Vener C, Lampertico P, Annaloro C, Pichoud C, Zoulim F, et al. Risk of hepatitis B surface antigen seroreversion after allogeneic hematopoietic SCT. Bone Marrow Transplant. 2011;46(1):125-31.

14.       Berger A, Preiser W, Kachel HG, Stürmer M, Doerr HW. HBV reactivation after kidney transplantation. J Clin Virol. 2005;32(2):162-5.

15.       Bagaglio S, Porrino L, Lazzarin A, Morsica G. Molecular characterization of occult and overt hepatitis B (HBV) infection in an HIV-infected person with reactivation of HBV after antiretroviral treatment interruption. Infection. 2010;38(5):417-21.

16.       Gossmann J, Scheuermann EH, Kachel HG, Geiger H, Hauser IA. Reactivation of hepatitis B two years after rituximab therapy in a renal transplant patient with recurrent focal segmental glomerulosclerosis: a note of caution. Clin Transplant. 2009;23(3):431-4.

17.       Schmeltzer P, Sherman KE. Occult hepatitis B: clinical implications and treatment decisions. Dig Dis Sci. 2010;55(12):3328-35.

18.       Altfeld M, Rockstroh JK, Addo M, Kupfer B, Pult I, Will H, et al. Reactivation of hepatitis B in a long-term anti-HBs-positive patient with AIDS following lamivudine withdrawal. J Hepatol. 1998;29(2):306-9.

19.       Pérez-Grande R, Gutiérrez-Zufiaurre N, Muñoz-Criado S, Blázquez de Castro AM, Vázquez López L, González San Martín F, et al. Hepatitis B reactivation in a hepatitis B surface antigen-negative patient after allogeneic bone marrow transplant: successful treatment with lamivudine and seroconversion. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009;64(1):80-2.

20.       Yoshida T, Kusumoto S, Inagaki A, Mori F, Ito A, Ri M, et al. Reactivation of hepatitis B virus in HBsAg-negative patients with multiple myeloma: two case reports. Int J Hematol. 2010;91(5):844-9.

21.       Prieto M, Gómez MD, Berenguer M, Córdoba J, Rayón JM, Pastor M, et al. De novo hepatitis B after liver transplantation from hepatitis B core antibody-positive donors in an area with high prevalence of anti-HBc positivity in the donor population. Liver Transpl. 2001;7(1):51-8.

22.       Kidd-Ljunggren K, Myhre E, Bläckberg J. Clinical and serological variation between patients infected with different Hepatitis B virus genotypes. J Clin Microbiol. 2004;42(12):5837-41.

23.       Kidd-Ljunggren K, Miyakawa Y, Kidd AH. Genetic variability in hepatitis B viruses. J Gen Virol. 2002;83(Pt 6):1267-80.

24.       Blanpain C, Knoop C, Delforge ML, Antoine M, Peny MO, Liesnard C, et al. Reactivation of hepatitis B after transplantation in patients with pre-existing anti-hepatitis B surface antigen antibodies: report on three cases and review of the literature. Transplantation. 1998;66(7):883-6.

25.       Sharma SK, Saini N, Chwla Y. Hepatitis B virus: inactive carriers. Virol J. 2005;2:82.

26.       Colson P, Borentain P, Motte A, Henry M, Moal V, Botta-Fridlund D, et al. Clinical and virological significance of the co-existence of HBsAg and anti-HBs antibodies in hepatitis B chronic carriers. Virology. 2007;367(1):30-40.

 3. Ulusal Sağlık Hizmetleri Sempozyumu- 19 - 20 Kasım 2021

https://www.ushs2021.com/