Kabul edilen sözlü bildiri:
1. Yoğun Bakım Ünitesinde Kardiyak Arrest Sonrası Aspirasyon Pnömonisini Önlemek Amacıyla Hastalara Antibiyotik Tedavisi Uygulanmalı Mı?
1- Cantürk Kaya
Kadirli Devlet Hastanesi, İç Hastalıkları Bölümü, Osmaniye
e-posta: drcntrk@yahoo.com
2- Mehmet Eren Yüksel
Etlik Şehir Hastanesi, Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi, Ankara,
e-posta: doctormehmeteren@yahoo.com, ORCID ID: 0000-0002-7110-0717
Giriş: Kardiyak arrest sonrası hastalar, aspirasyon pnömonisi ve ventilatör ilişkili pnömoni başta olmak üzere pulmoner komplikasyonlar açısından yüksek risk taşımaktadır. Hava yolu reflekslerinin baskılanması, resusitasyon sırasında gerçekleştirilen acil entübasyon ve uzamış mekanik ventilasyon bu riski artıran temel faktörlerdir. Bu nedenle, bazı merkezlerde klinik olarak doğrulanmış enfeksiyon bulguları olmaksızın kardiyak arrest sonrası profilaktik antibiyotik uygulaması rutin bir yaklaşım hâline gelmiştir. Ancak bu uygulamanın klinik açıdan anlamlı sonuçlara etkisi belirsizliğini korumaktadır ve gereksiz antibiyotik kullanımına bağlı riskleri gündeme getirmektedir. Bu çalışmanın amacı, spontan dolaşımın geri dönmesinin ardından profilaktik antibiyotik kullanımına ilişkin mevcut kanıtları değerlendirmek ve güncel kılavuzlar doğrultusunda cerrahi yoğun bakım ünitesinde kardiyak arrest sonrası rutin antibiyotik uygulamasının bilimsel olarak uygun olup olmadığını incelemektir.
Yöntem: Kardiyak arrest sonrası hastalarda antibiyotik kullanımını ele alan randomize kontrollü çalışmaları, sistematik derlemeleri ve uluslararası resusitasyon kılavuzlarını kapsayan bir literatür incelemesi yaptık. Kardiyak arrest sonrası hastaların aspirasyon pnömonisi ve ventilatör ilişkili pnömoni insidanslarını, mortalite oranlarını, nörolojik sonuçlarını ve cerrahi yoğun bakım ünitelerinde kalış sürelerini inceledik.
Bulgular: Randomize kontrollü çalışmalar, hastane dışı kardiyak arrest sonrası resusitasyon uygulanan hastalarda profilaktik antibiyotik kullanımının ventilatör ilişkili pnömoni insidansını azaltabileceğini göstermektedir. Ancak bu azalmanın mortalite, nörolojik sonuçlar ve yoğun bakım ünitesinde yatış süresi üzerinde anlamlı bir iyileşme sağlamadığı saptanmıştır. Bu bulgular doğrultusunda Uluslararası Resusitasyon İrtibat Komitesi (The International Liaison Committee on Resuscitation), kardiyak arrest sonrası rutin profilaktik antibiyotik kullanımını önermemekte olup, bu yaklaşım 2025 Avrupa Resusitasyon Konseyi – Avrupa Yoğun Bakım Tıbbı Derneği kılavuzları tarafından da desteklenmektedir. Bununla birlikte, pnömoni yönünden klinik şüphe varlığında antibiyotik tedavisine başlanması için düşük bir eşik benimsenmesi önerilmektedir.
Sonuç: Mevcut bilgilerin ışığında, yoğun bakım ünitesinde kardiyak arrest sonrası rutin profilaktik antibiyotik tedavisi uygulanmamalıdır.
Anahtar Kelimeler : Antibiyotik, aspirasyon pnömonisi, kardiyak arrest, yoğun bakım
***
Kabul edilen posterler:
1. Türkiye’de Bası Yarası Oranları Avrupa Ülkelerinden ve Amerika Birleşik Devletleri’nden Neden Daha Düşük Bildiriliyor? Kalite Göstergesinin Kayıt Davranışına Etkisi
Giriş: Bası yarası, yoğun bakım ünitelerinde hasta bakımının kalitesini değerlendirmede kullanılan temel göstergelerden birisidir. Bası yarası sıklığı, hastaya yapılan bakımın sürekliliğine, pozisyon verilmesine ve hemşirelik bakımının kalitesine bağlıdır. Türkiye’de, Avrupa ülkelerinde ve Amerika Birleşik Devletleri’nde yoğun bakım ünitelerinde benzer bası yarası oranları beklenirken, Avrupa’daki ve Amerika Birleşik Devletleri’ndeki bası yarası oranlarının Türkiye’deki bası yarası oranlarına kıyasla daha yüksek olması dikkat çekicidir.
Yöntem: Türkçe ve İngilizce tıbbi literatürdeki bası yarası oranlarını ele alan yayınları inceledik. Bası yaralarının hangi evrelerde tanımlandığını ve kayıt altına alındığını değerlendirdik.
Bulgular: Avrupa ülkelerinde ve Amerika Birleşik Devletleri’nde bası yaraları, erken evre lezyonlar da dâhil edilerek kayıt altına alınmaktadır. Türkiye’de ise bası yarası bildirimleri çoğunlukla sakral bölgede gelişen ileri evre lezyonlardır; erken evre bası yaraları ve medikal cihazlar ile ilişkili bası yaraları genellikle kayıt altına alınmamaktadır.
Sonuç: Bir yoğun bakım ünitesinde bası yaralarının sık görülmesi, söz konusu yoğun bakım ünitesinde hasta bakım kalitesinin düşük olduğu şeklinde yorumlanmaktadır. Buna karşılık, bası yarası oranlarının düşük raporlandığı yoğun bakım üniteleri “kaliteli” ve “iyi hasta bakılan” birimler olarak değerlendirilmektedir. Bası yaralarının güçlü bir kalite göstergesi hâline gelmesi, bası yaralarının kayıt altına alıp alınmaması davranışını etkileyebilmektedir; özellikle erken evre bası yaralarının ve medikal cihazlar ile ilişkili lezyonların kayıt altına alınması ihtimali azalmaktadır. Halbuki, evre 1 ve evre 2 bası yaralarının kayıt altına alınması, lezyonların erkenden fark edildiğinin ve hastalara gösterilen özenin göstergesidir. Yoğun bakım ünitelerinin kalitelerinin doğru olarak değerlendirilebilmesi için erken evre bası yaraları ve medikal cihazlar ile ilişkili lezyonlar kaydedilmelidir. Ayrıca, erken evre bası yarası bildirimlerini yapan hemşireler takdir edilerek desteklenmelidir.
Anahtar Kelimeler: Bası yarası, kalite, kayıt, yoğun bakım
***
2. Yoğun Bakım Uzmanı Doktorların Hangi Hastaların Yoğun Bakım Ünitesine Yatacağına Karar Vermesini Etkileyen Faktörler Ve Karar Destek Sistemleri
Giriş: Yoğun bakım uzmanı doktorların hastaların yoğun bakım ünitesine yatırılması kararlarını ideal olarak hastaların hastalıklarının ciddiyeti ve tedaviden beklenen fayda temelinde vermesi beklenir. Ancak günlük uygulamada, benzer klinik özelliklere sahip hastaların farklı yoğun bakım uzmanı doktorlar tarafından farklı şekilde değerlendirildiği sıkça gözlenmektedir. Bu durum, yoğun bakım ünitesine yatış kararlarının yalnızca tıbbi kriterlere değil, çeşitli dış etkenlere de bağlı olduğunu düşündürmektedir.
Yöntem: Bu çalışmada, tıbbi literatürde yer alan verilerin ışığında, yoğun bakım uzmanı doktorların hastaları yoğun bakım ünitelerine kabul etme veya etmeme kararlarını etkileyen faktörler ele alınmıştır.
Bulgular / Tartışma: Yoğun bakım ünitesine yatış kararları; duygusal, etik ve hukuki etkenlerden önemli ölçüde etkilenmektedir. İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) ve koronavirüs hastalığı gibi bulaşıcı enfeksiyonlara maruziyet endişesi, enfeksiyon kontrol önlemlerine rağmen devam etmektedir. İleri yaş, ileri evre malignite veya demansı bulunan hastalar, sınırlı yaşam beklentisi nedeniyle yoğun bakım ünitelerine kabul edilmeyebilir. Ancak, bu hasta grubunun yoğun bakıma kabul edilmesinin olası mortalite sonrası hukuki süreçlerde gerekli tıbbi müdahalenin yapıldığı fikrini güçlendirdiği düşüncesi ile tercih edilebildiği de gözlemlenmiştir. Bu durum, yatış kararlarının yalnızca klinik fayda değil, olası hukuki sonuçlar dikkate alınarak da şekillendiğini göstermektedir. Erken yoğun bakım mortalitesinin sıklıkla “başarısızlık” olarak algılanması, durumu son derece ağır ve ölüm olasılığı yüksek hastaların yoğun bakım ünitesine kabulünde tereddüt yaşanmasına yol açabilmektedir. Dava edilme endişesi ve hasta yakınlarının yoğun, zaman zaman çatışmaya varan baskısı da doktorları defansif kararlar almaya yöneltmektedir. Yoğun bakım hemşirelerinin iş yüküne ilişkin kaygıları da yatış kararlarını dolaylı olarak etkileyebilmektedir. Ünitenin aşırı yoğun olduğu ve gün içerisinde yoğun bakım ünitesine çok sayıda hastanın yatırılıp çıkarıldığı yönündeki geri bildirimler, doktorun karar sürecinde belirgin bir baskı unsuru hâline gelebilmektedir. Ayrıca yoğun bakım sonrası hastanın hangi servise devredileceğine ilişkin belirsizlik de yatış sürecini zorlaştırmaktadır. Çoğu kurumda nöbetçi doktorun kararı nihai olup, bu karara yönelik ikinci bir görüş alma veya itiraz etme mekanizması da bulunmamaktadır.
Sonuç: Yoğun bakım ünitesine yatış kararlarının bireysel doktor değerlendirmesine dayalı olarak verilmesi, karar süreçlerinde uyumsuzluklara yol açmaktadır. Duygusal, etik, hukuki ve organizasyonel baskılar, yatış kararlarının tıbbi kriterlerden sapmasına neden olabilir. Bu nedenle yoğun bakım ünitesine yatış kararlarının daha şeffaf, tutarlı ve savunulabilir hâle getirilmesi gerekmektedir. Klinik verileri temel alan, objektif ölçütlerle çalışan ve bilgisayar tabanlı karar destek sistemlerinin kullanılması; doktorun klinik kararını destekleyerek dış etkenlerin etkisini azaltabilir ve hastaların yoğun bakım ünitelerine yatırılmasına karar verilmesi esnasında standart bir yaklaşımın benimsenmesine katkıda bulunabilir.
Anahtar Kelimeler: Karar destek sistemi, Yatış, Yoğun bakım
Kaynaklar:
1. Gopalan PD, Pershad S, Pillay BJ. Decision-making in the ICU: An analysis of the ICU admission decision-making process using a '20 Questions' approach. South Afr J Crit Care. 2020 Jul 30;36(1):10.7196/SAJCC.2020.v36i1.398. doi: 10.7196/SAJCC.2020.v36i1.398. PMID: 37283820; PMCID: PMC10241076.
2. Vinay R, Baumann H, Biller-Andorno N. Ethics of ICU triage during COVID-19. Br Med Bull. 2021 Jun 10;138(1):5-15. doi: 10.1093/bmb/ldab009. PMID: 34057458; PMCID: PMC8195142.
3. Escher M, Cullati S, Hudelson P, Nendaz M, Ricou B, Perneger T, Dayer P. Admission to intensive care: A qualitative study of triage and its determinants. Health Serv Res. 2019 Apr;54(2):474-483. doi: 10.1111/1475-6773.13076. Epub 2018 Oct 25. PMID: 30362106; PMCID: PMC6407353.
4. Bassford, Christopher R. PhD1,2; Krucien, Nicolas PhD3; Ryan, Mandy PhD3; Griffiths, Frances E. PhD1; Svantesson, Mia PhD4; Fritz, Zoe PhD1,5; Perkins, Gavin D. MD1,6; Quinton, Sarah MSc6; Slowther, Anne-Marie PhD1. U.K. Intensivists’ Preferences for Patient Admission to ICU: Evidence From a Choice Experiment. Critical Care Medicine 47(11):p 1522-1530, November 2019. | DOI: 10.1097/CCM.0000000000003903
***
3.Hastaların Güvenliği İçin ERCP Ve Hepatobiliyer Cerrahi Uzmanının Bulunmadığı Merkezlerde Kolesistektomi Yapılmamalıdır
1- Cantürk Kaya
Kadirli Devlet Hastanesi, İç Hastalıkları Bölümü, Osmaniye, Türkiye
e-posta: drcntrk@yahoo.com
2- Mehmet Eren Yüksel
Etlik Şehir Hastanesi, Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi, Ankara, Türkiye
e-posta: doctormehmeteren@yahoo.com, Orcid ID: 0000-0002-7110-0717
Giriş: Kolesistektomi sık yapılan bir ameliyattır; ancak safra yolu yaralanması kolesistektomi ameliyatının ciddi bir komplikasyonudur. Safra yolu yaralanması geliştiğinde, safra yolu basıncının endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) ile düşürülmesi ve deneyimli bir hepatobiliyer cerrahi uzmanı tarafından onarımın yapılması, hem sağkalım hem de uzun dönem sonuçlar açısından önemlidir. ERCP ve hepatobiliyer cerrahi imkanının bulunmadığı hastanelerde zamanında ve uygun tedavi yapılması mümkün olmamaktadır; bu durum hastalarda ciddi komplikasyonlara yol açmaktadır.
Yöntem: Bu çalışma, Dünya Acil Cerrahi Derneği (WSES), Amerikan Gastrointestinal ve Endoskopik Cerrahi Derneği (SAGES) ile Amerika ve Avrupa Gastrointestinal Endoskopi Derneklerinin (ASGE/ESGE) yayınladığı uluslararası kılavuzlar temel alınarak hazırlanmıştır. Safra yolu yaralanmalarının yönetimi, ERCP’nin rolü, cerrahi rekonstrüksiyon ve uzun dönem sonuçlara ilişkin veriler değerlendirilmiştir.
Bulgular: ERCP, postoperatif safra kaçağı ve parsiyel safra yolu yaralanmalarında birinci basamak tanı ve tedavi yöntemidir. Endoskopik sfinkterotomi ve biliyer stent takılması, intraduktal basıncı azaltarak kaçağı kontrol altına almakta ve birçok hastada ortaya çıkan kolanjiti önlemektedir. ERCP’nin yapılamadığı durumda, safra periton boşluğuna sızmaya devam etmektedir; bu durum biliyer peritonite, sepsise ve hastanede uzun süreli yatışa yol açmaktadır. Majör safra yolu yaralanmaları ise çoğunlukla Roux-en-Y hepatikojejunostomi ile rekonstrüksiyon yapılmasını gerektirir. Onarımın başarılı olup olmaması cerrahın deneyimine bağlıdır. Hepatobiliyer cerrahinin yapıldığı merkezler dışında yapılan onarımlarda; anastomoz darlığı, tekrarlayan kolanjit ve sekonder biliyer siroz ihtimali yüksektir. Teknik olarak başarılı olan bir onarıma rağmen kronik inflamasyon devam edebilir ve uzun dönemde hastalarda kolanjiyokarsinom gelişebilir.
Tartışma: ERCP ve hepatobiliyer cerrahi uzmanı olmayan merkezlerde kolesistektomi yapılması, safra yolu yaralanması geliştiğinde hastanın güvenliğini riske atmaktadır. Eksternal drenaj veya T-tüp takılması gibi girişimler, endoskopik dekompresyonun yerini tutamaz. Medikolegal açıdan bakıldığında, geç tanı, ERCP’nin olmaması ve zamanında hepatobiliyer cerrahi uzman doktorunun olduğu bir üst merkeze hastanın sevk edilmemesi veya edilememesi, safra yolu yaralanmaları nedeniyle açılan davalarda görülen başlıca şikayetlerdendir.
Sonuç: Uluslararası kılavuzlar ve klinik kanıtlar, safra yolu yaralanmasının güvenli yönetimi için ERCP’ye erişimin ve deneyimli hepatobiliyer cerrahi uzmanı varlığının zorunlu olduğunu göstermektedir. Bu nedenle kolesistektomi ameliyatları, söz konusu olanakların bulunduğu merkezlerde yapılmalıdır. Gerekli altyapıya sahip olmayan hastanelerde yapılan kolesistektomi ameliyatı sonrası ortaya çıkan komplikasyonlar hastaları uzun dönemde biliyer hastalıklar ve malign dönüşüm riski ile karşı karşıya bırakmaktadır.
Anahtar kelimeler: ERCP, Gastroenteroloji, Hepatobiliyer cerrahi, Kolesistektomi, Safra yolu yaralanması
No comments:
Post a Comment